Naam en voornaam
Adres
Postcode, woonplaats
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
E-mail adres
Getoonde nummer
Hierbij verklaar ik dat ik 18 jaar of ouder ben, de Nederlandse nationaliteit heb en dat ik het burgerinitiatief steun om reanimatieonderwijs als verplicht onderdeel in het lespakket vanaf het 3e leerjaar van het voortgezet onderwijs op te nemen.